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120 rev port estomatol med dent cir maxilofac. 2018;59(2):119-124

Apically repositioned flap in the resolution of altered passive eruption
– A case report

a b s t r a c t

Keywords: Concerns regarding the pink-white aesthetic ratio are common among patients seeking smile
Crown lengthening makeovers. Periodontal surgery contemplates a wide range of procedures to correct an exces-
Aesthetics sive gingival display. Aesthetic crown lengthening is a routinely performed periodontal pro-
Periodontal cedure that involves the surgical removal of periodontal tissues to achieve longer clinical
Surgical flap crowns and correct the excessive gingival display. It can be used for aesthetic enhancement
in the presence of altered passive eruption and should aim for a reduction of the excessive
gingival tissue, full exposure of the anatomical crowns, perfect balance of the gingival contours
and reestablishment of the appropriate biological width. This clinical case reports a crown
lengthening procedure using the apically repositioned flap technique to correct altered passive
eruption. The patient complained of an excessive gingival display and inadequate tooth di-
mensions. Through a careful diagnosis, planning and surgical technique, patient satisfaction
was achieved. Regular follow-ups allowed a correct maintenance and management of this
case. (Rev Port Estomatol Med Dent Cir Maxilofac. 2018;59(2):119-124)
© 2018 Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentária.
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muco-cutâneas como comprimento labial insuficiente, hiper-
Introdução
tonicidade muscular ou ainda doenças alvéolo-esqueléticas
A erupção passiva alterada (EPA) é uma situação clínica carac- no caso de crescimento vertical excessivo. É primordial diag-
terizada por margens gengivais localizadas a um nível coronal nosticar uma correta etiologia de modo a otimizar o tratamen-
à junção amelo-cimentária (JAC), o que leva à presença de co- to. Injeções de toxina botulínica, cirurgia labial ou cirurgia
roas clínicas mais curtas e quadradas, frequentemente cono- periodontal clássica como contemplado neste caso clínico são
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tadas como inestéticas. A persistência de tecido periodontal algumas das opções de tratamento em parte dos casos de
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excessivo sobre a superfície de esmalte pode estar correlacio- EPA. A ortodontia também poderá ser uma opção quando a
nada com fatores genéticos ou problemas de desenvolvimen- intrusão maxilar ou extrusão dentária é visada. Nos casos
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to. Após o término da fase de erupção ativa segue-se uma mi- mais severos em que as manifestações do sorriso gengival são
gração apical dos tecidos moles periodontais, denominada consequência de um sobrecrescimento ósseo, a cirurgia or-
erupção passiva, primeiramente definida por Orban. 1,2 Duran- tognática está indicada. Nestes casos, o excesso maxilar ver-
te este processo, a junção epitelial transita apicalmente para o tical é corrigido, por exemplo, com uma cirurgia do tipo Le Fort
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nível da JAC. Assim, a margem gengival atinge uma posição I. Todas as opções terapêuticas referidas irão depender da
final que se localiza a nível coronal à JAC. etiologia subjacente.
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A classificação da EPA, divide-se em dois tipos distintos. A cirurgia de alongamento coronário pressupõe a remoção
O tipo I é caracterizado pela presença excessiva de gengiva de tecidos periodontais de modo a ganhar comprimento su-
aderida com coroas clínicas curtas, enquanto que o tipo II é pracrestal a nível dentário. Esta também promove o restabele-
tipificado por um sorriso gengival associado a uma dimensão cimento do espaço biológico, resultando por sua vez, em co-
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gengival normal. As opções de tratamento de EPA do tipo I roas clínicas maiores. O alongamento coronário é indicado
incluem a gengivectomia e retalho de reposição apical asso- maioritariamente em casos onde se pretende melhorias esté-
ciado a cirurgia óssea ressectiva. No tratamento da EPA tipo II, ticas, especialmente na presença de assimetrias gengivais,
quando há crescimento anómalo da maxila, este geralmente excesso gengival ou em situações clínicas de erupção passiva
pressupõe um tratamento multidisciplinar que inclui a cirur- alterada. 10 O alongamento coronário contempla várias técni-
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gia periodontal, prostodontia e ortodontia. De modo comple- cas, incluindo a gengivectomia ou retalhos de reposiciona-
mentar foram sugeridas duas subclasses, dependendo da dis- mento apical, que poderão incluir ou não cirurgia óssea res-
tância da crista óssea à JAC. Na subclasse A, esta distância é sectiva. O retalho de reposicionamento apical deverá ser
maior que 1 mm, dando lugar à correta inserção do tecido considerado sempre que uma excisão de tecidos por gengivec-
conjuntivo na superfície radicular, enquanto que na subclasse tomia resulte numa largura gengival pós-operatória inferior a
B este espaço é reduzido e não permite a integração correta do 3 mm. Esta técnica permite preservar a largura gengival pre-
espaço biológico. 3,5 sente e também poderá aumentar a largura da gengiva aderi-
O sorriso gengival pode ter etiologias diferentes, não rela- da no pós-operatório. Uma excisão simples resultará num
cionado especificamente com a EPA, que é uma alteração de novo crescimento do mesmo mais tarde, caso a crista óssea
origem dento-periodontal. Este pode surgir de deficiências esteja a menos de 3 mm numa posição apical à margem gen-